Иванов Иван Иванович все поля анкеты

АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ

отделение (заполняется банком)

Ф. И. О. кредитополучателя Иванов Иван Иванович

ВСЕ ПОЛЯ АНКЕТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ.

НЕРАЗБОРЧИВЫЕ И/ИЛИ НЕ ЗАПОЛНЕННЫЕ ПОЛНОСТЬЮ АНКЕТЫ НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия Имя Отчество:	Глебко Олег Иванович
2. Имя и Фамилия латинскими буквами (как в паспорте):	^ OLEG GLEBKO
3. Пол:	Rмужской		* женский (девичья фамилия: ___________________________)
4. Дата и место рождения:	дата: 03.03.1971, РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ, г. Минск
5. Гражданство:	^ РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ				R резидент		* нерезидент
6. Данные документа, удостоверяющего личность:	Вид документа Паспорт номер: MP6156555, кем выдан: Партизанским РУВД г.Минска когда выдан: 15.10.2001, личный номер: 3030371A082PB6
7. Информация о регистрации по месту жительства:	220040 г. Минск ул. Есенина д. 141 кв. 2, дата регистрации по указанному адресу: 06.06.2001
8. Место проживания (при совпадении с пунктом 6 делается только отметка о совпадении)	* не отличается от адреса регистрации по месту жительства 220040 г. Минск ул. Слободская д. 3 кв. 5 время проживания по указанному адресу: 3 лет 6 месяцев
9. Проживание:	* в собственном доме, * в собственной квартире, R по договору найма (поднайма), * в служебном жилье, * совместно с собственными родителями, * совместно с родителями супруга/супруги, * иное (поясните)
10. Контактная информация:	^ Домашний телефон	375 17 3311616		Мобильный телефон		375 29 7551222
		(код города, номер)				(код сети, номер)
	^ Рабочий телефон	375 17 2182222		Электронный адрес
		(код города, номер)
11. Семейное положение:	R женат/замужем, * холост/не замужем, * в разводе, * повторный брак, * вдовец/вдова
12. Информация о супруге:	Ф.И.О полностью: Глебко Ольга Ивановна Вид документа, удостоверяющего личность: Паспорт Серия номер: MP6156677, когда выдан: 15.10.2001, кем выдан: Партизанским РУВД г.Минска, личный номер: 3030376A088PB5

19. Предыдущее место работы (заполняется, если Ваш стаж на текущем месте работы составляет менее 1 года):		* по трудовому договору, * индивидуальный предприниматель, * учредитель/собственник/акционер юридического лица, наименование(организации):, сфера деятельности организации: , адрес: страна: , область: , район: , почтовый индекс: , населенный пункт: , улица: , дом: , корпус: , номер офиса: , телефон отдела кадров (с кодом): , стаж: должность: , род деятельности: ,
20. Наличие транспортного средства в Вашей собственности:		R нет	* да	марка-модель: , год выпуска:
21.Наличие недвижимости в Вашей собственности:		R нет	* да
22. Наличие непогашенных обязательств (кредитов, займов, поручительств и др.) перед банками или иными организациями:		Кредиты, займы Банк / Организация Величина задолженности по обязательству (в валюте обязательства)* Сумма платежа предыдущего месяца (в валюте обязательства)** ^ Г.МИНСК АСБ 'БЕЛАРУСБАНК' 3 250 000 белорусских рублей 220 000 белорусских рублей Договорыпоручительства, по которым производятся выплаты Банк / Организация 23 Сведения о среднемесячных расходах (за последние ___ месяца) Наименование расхода Сумма месячного платежа Валюта 24. Дополнительная информация: При положительном ответе на вопросы кратко поясните в графе Примечание Да Нет Брали ли Вы ранее кредиты в ОАО «Белагропромбанк»? * R					Брали ли Вы ранее кредиты в иных банках?	R	*
	Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным договорам на дату заполнения заявления-анкеты?				*	R
	Допускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным договорам свыше 30 календарных дней?				*	R
	Имеются ли неисполненные Вами решения судебных органов, имеются ли против Вас судебные иски?				*	R
	Имеются ли у Вас просроченные долги?				*	R
	Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?				*	R
	Есть ли у Вас задолженность по оплате коммунальных услуг?				*	R
	Привлекались ли Вы к административной ответственности? Примечание (статья при наличии положительного ответа)				*	R
	Привлекались ли Вы к уголовной ответственности? Примечание (статья при наличии положительного ответа)				*	R
Примечание
25. Способ передачи Вам заключенного договора поручительства:	* по почте, по адресу регистрации по месту жительства * по почте, по адресу проживания * отдать кредитополучателю R лично в руки в ОАО «Белагропромбанк»

Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведении проверки информации, указанной в заявлении-анкете, а также иных данных обо мне в государственных органах и иных организациях.

_________________________________

^{подпись}

Я ознакомился(-лась) и согласен(на) со всеми условиями и порядком предоставления кредита, обслуживания банковских пластиковых кредитных карточек), а также размерами вознаграждений (платы) за операции, совершаемые ОАО «Белагропромбанк» (далее – Банк).

Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(на) с тем, что:

а) все сведения, содержащиеся в настоящей анкете, а также все затребованные Банком документы представлены исключительно для получения Кредитополучателем кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;

б) любые сведения, содержащиеся в анкете, могут быть в любое время проверены или перепроверены Банком, его правопреемниками с использованием любых источников информации. Оригиналы анкеты и документов, предоставленных Банку,

будут храниться в Банке;


в) Банк, его правопреемники будут полагаться на информацию, содержащуюся в анкете, и я обязуюсь вносить изменения и/или дополнения в настоящую анкету в случае изменения каких-либо обстоятельств, указанных в заявлении, до момента окончания исполнения обязательств по договору поручительства;

г) при указании недостоверных сведений в анкете поручителя Банк вправе отказать Кредитополучателю в предоставлении кредита;

д) обязуюсь заключить договор поручительства на условиях Банка.

Подтверждаю, что сведения указанные в настоящей анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь в течение 30 календарных дней уведомить Банк в случае изменения сведений, указанных в пунктах 1, 5-8, 10, 17, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной обязательств по договору поручительства. С договором поручительства ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять. Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что уклонение Поручителя от выполнения предусмотренных договором поручительства обязанностей влечет ответственность в соответствии с законодательством.


Поручитель: ______________________/ __________________________________/ «___» __________20__ года

^{подпись Ф. И. О. дата заполнения}

Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил.


____________________________________ /_________________________/ ____________________/ «___» __________ 20__ года

^{должность лица, принявшего документы подпись Ф. И. О. дата получения анкеты}

Поручитель: ______________________/ __________________________________/ «___» __________200__ года

^{подпись Ф. И. О. дата заполнения}