ЗАЯВКА НА ПОДДЕРЖКУ ПРОЕКТА ПО ТЕМЕ ВИЧ И СПИД
A.Общая информация
Название организации-заявителя
|
|
Название проекта
|
|
Цель проекта
|
|
Координатор проекта
|
|
Контактные данные координатора
|
Тел:
Мобильный тел:
Факс:
E-mail:
|
^
|
|
Регион реализации проекта
|
|
^
|
……………..$
|
Запрашиваемая сумма
|
……………..$
|
^
|
Сотрудник офиса дата
|
Дата принятия решения по проекту
|
|
^
|
|
Утверждена поддержка в приоритете II/
Для двустороннего/целевой поддержки
|
|
Комментарии/примечания
|
|
Гарантирую, что полученная финансовая помощь будет использована на выполнение проекта. В случае запроса донора о ходе выполнения проекта и финансовых затратах по проекту, гарантирую сразу же предоставить всю информацию и квитанции, подтверждающие затраты.
Подпись руководителя организации: ________________ Ф.И.О: ____________________________
Печать организации:
B. ^
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Информация об организации
|
Название организации
Официальный юридический статус организации
Юридический адрес
Почтовый адрес
Контакты (телефон, факс, e-mail)
|
^
|
Год начала деятельности организации, дата регистрации и перерегистрации.
^
Количество членов и волонтеров в организации
Источники финансирования
|
^
|
Год, название программы/проекта/вида деятельности, источник финансирования, место реализации, цель программы/проекта/вида деятельности, целевая группа, полученные результаты.
|
^
|
ФИО, контакты (телефон, факс, e-mail)
|
^
|
ФИО, контакты (телефон, факс, e-mail)
|
^
|
ФИО
|
Должность по проекту
|
Описание предыдущего опыта работы
|
|
|
|
|
|
|
Ресурсы
|
Какими ресурсами для выполнения данного проекта обладает организация (человеческими, техническими, информационными, и т.п.)?
|
С. Информация о заявляемой инициативе
^
|
Проанализируйте и опишите существующую проблемную ситуацию, ради которой планируется реализовать проект.
Сформулируйте проблему, которая будет решена в результате реализации проекта.
Кратко объясните, почему именно ваша организация берется за решение этой проблемы
|
^
|
Если будет достигнута цель проекта, то на более глобальном уровне, что измениться, кому станет от этого лучше?
|
^
|
Дайте четкое и краткое описание того, какие положительные изменения произойдут в результате решения вами этой проблемы.
|
Промежуточные результаты (задачи) проекта
|
Какие шаги в хронологическом порядке нужно предпринять, чтобы достичь цели проекта?
1.
2.
3.
и т.д.
|
Целевая группа
|
Приведите количественную и качественную характеристику целевой группы проекта, то есть на кого направлены мероприятия проекта.
|
^
|
Опишите территорию, которую охватывает проект
|
ПАРТНЕРЫ и их вклад в реализацию проекта
|
^
Контактный адрес:
Телефон:
Ответственное лицо:
Роль организации в проекте (максимально конкретно):
|
Опишите все мероприятия проекта по каждой из заявленных задач в хронологическом порядке. Сформулируйте ожидаемые результаты с указанием количественных (%, штуки, экземпляры, количество человек и т.п.) или качественных (уровень знаний, умений, информированности и т.п.) показателей.
Задача 1: (Повторите формулировку 1 задачи)
Срок реализации
|
Мероприятие/действие
|
Благополучатели и их количество
|
Ответственные/Исполнители
|
Ожидаемые результаты
|
(Напр.: 1-ый месяц реализации)
|
|
|
|
|
(Напр.: 4-ый месяц реализации)
|
|
|
|
|
Задача 2: (Повторите формулировку 2 задачи)
Срок реализации
|
Мероприятие/действие
|
Благополучатели и их количество
|
Ответственные/Исполнители
|
Ожидаемые результаты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.по остальным задачам
^
|
Опишите, как вы планируете отслеживать ход деятельности по проекту и оценивать его результаты.
Приведите методы оценки и сформулируйте индикаторы успешности проекта (качественные и количественные). Укажите методы сбора информации и источники получения информации.
|
Отчетность
|
^
Периодичность и форма отчетности перед донорскими организациями определяется соглашением о сотрудничестве в рамках данного проекта.
^
С какой периодичностью, в какой форме будет совершаться отчетность координатора и бухгалтера проекта перед руководителем организации т.д.
|
^
|
Опишите, каким образом планируется развитие или продолжение проекта после окончания его финансирования.
Каким образом могут быть распространены опыт и достижения проекта?
.
|
^
Для участия в конкурсе проектов необходимо предоставить следующие документы:
В печатном виде:
Один экземпляр заявки, заверенный печатью и подписью руководителя организации (печать и подпись поставить на стр. 1 формы заявки);
Один экземпляр бюджета проекта (приложение 1 в Excel);
Один экземпляр ксерокопии Устава организации, заверенный печатью и подписью руководителя организации;
Один экземпляр ксерокопии регистрационного свидетельства организации, заверенный печатью и подписью руководителя организации;
Письма поддержки проекта от каждой из партнерских организаций (при их наличии);
Письма-рекомендации проекта (при их наличии)
В электронной форме (на диске или по эл. почте на адрес brt@nsys.by):
Один экземпляр заявки (прилагается);
Один экземпляр бюджета проекта (приложение 1 в Excel).;
Убедитесь, что все вышеперечисленные документы доставлены в офис Межконфессиональной миссии «Христианское социальное служение», до 28 марта 2008 года.
Межконфессиональная миссия «Христианское социальное служение»
Конкурс проектных заявок по проблеме ВИЧ и СПИД на получение целевого финансирования стр. из
|
